人真正珍惜的是未得到的，而不是所擁有的

民事聲請酌定與未成年子女會面交往方式狀

案號

年度　　　字第　　　　　號

承辦股別

訴訟標的

金額或價額

新台幣 元

稱謂

姓名或名稱

依序填寫：國民身分證統一編號或營利事業統一編號、性別、出生年月日、職業、住居所、就業處所、公務所、事務所或營業所、郵遞區號、電話、傳真、電子郵件位址、指定送達代收人及其送達處所。

聲請人

相對人

○○○

○○○

國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）：

性別：男／女　　生日：　　　　　職業：

住：

郵遞區號：　　　　　電話：

傳真：

電子郵件位址：

送達代收人：

送達處所：

國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）：

性別：男／女　　生日：　　　　　職業：

住：

郵遞區號：　　　　　電話：

傳真：

電子郵件位址：

送達代收人：

送達處所：

為聲請酌定與未成年子女會面交往方式及期間：

聲請事項

一、准予聲請人得依如附表所示之方式及時間與未成年子女○○○會面交

往。

二、聲請程序費用由相對人負擔。

事實及理由

□兩造於○○年○月○日離婚（如附件證物）

□兩造自○○年○月○日起不繼續共同生活達六個月以上

，未成年子女○○○協議由相對人監護，但至今均未容許探視接回同宿，

有時打電話給子女，相對人及其家人拒不交給子女接聽。爰依民法□第

1055條第5項□第1089條之1規定請求。

　　此　致

○○○○地方法院家事法庭　公鑒

證物名稱

及件數

戶籍謄本○件。

中華民國　　　年　　　月　　　日

具狀人　　　　 　　　　簽名蓋章

撰狀人　　　　 　　　　簽名蓋章